中文姓名︰                                  出生日期：西元     年     月    日

英文姓名：                                  身分證字號︰                            

聯絡電話：                                  行動電話：                             

傳真號碼︰                                  E-Mail：                               

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發卡銀行：            卡別：□Visa   □Master  

信用卡卡號：                         

信用卡有效期限︰西元        年      月         

銀行授權碼：                        （付款人免填）受權日期: 西元        年      月

刷卡總金額︰N.T.＄_______________元

     　 　 拾　   萬　 　千     百 　　 拾　  　 元   整 (請使用大寫國字)

持卡人簽名 ：                        （須與信用卡背面簽名相同）

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□開立收據      □免開立收據             若要開立收據，請詳細填寫以下表格

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